Рейтинг@Mail.ru
home

08.04.2019

Условно бесплатная медицина

Всем государственным и многим частным учреждениям здравоохранения могут запретить предоставлять платные медицинские услуги. Такие меры должны пресечь их навязывание пациентам и использование в коммерческих целях государственных ресурсов.

08.04.19. АПИ — Конституция России гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Вместе с тем закон не запрещает им оказывать и платные услуги сверх установленного минимума, в том числе предоставление отдельной палаты, сиделки и так далее. Причем для этого чаще всего используются государственное оборудование, иное имущество и персонал.

Дорого и сердито

Каждый россиянин вправе получить полис обязательного медицинского страхования (ОМС), который предполагает получение включенных в федеральный или территориальный стандарт медицинских услуг и лекарств. Такие «минимумы» определяются соответственно Правительством России и законодателями субъектов Федерации. Причем бесплатным пациентам гарантируется выбор поликлиники (обычной и стоматологической, онкологического и кожно-венерического кабинета, травмопункта и женской консультации), врача, определено максимальное время ожидания и иные условия. Более того, в систему ОМС могут входить и частные клиники – отдельные услуги они также оказывают бесплатно, получая компенсацию из страхового фонда по установленным расценкам.

Также утвержденные Правительством России Правила предоставления платных медицинских услуг разрешают осуществлять такую деятельность в том числе государственным, муниципальным и иным учреждениям здравоохранения, участвующим в реализации программ ОМС. В частности, деньги можно взимать с не имеющих страхового полиса иностранцев и желающих пройти анонимное обследование или лечение пациентов. Стационары вправе за плату устанавливать индивидуальный пост наблюдения (выделять отдельную сестру) и предоставлять не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственные препараты, выбранные индивидуально медицинские изделия, отдельное питание и так далее. Одновременно запрещается за деньги оказывать скорую и иную медицинскую помощь в неотложной или экстренной форме.

Вместе с тем перечень разрешенных платных услуг для включенных в систему ОМС клиник является открытым. Поэтому любая медицинская организация вправе отказаться безвозмездно предоставлять помощь, не входящую в федеральный или территориальный стандарт. Но на практике многие пациенты вынуждены на платной основе заказывать и услуги, гарантированные государством, которых в общей очереди просто не дождаться. Проблему фактического навязывания услуг по коммерческим ценам признают, в частности, в Министерстве экономического развития России: «До тех пор, пока не произойдет значительного улучшения качества бесплатных медицинских услуг, рынок платных услуг будет расти. В то же время, по мнению участников рынка частной медицины, его развитие зачастую тормозится государственными учреждениями здравоохранения, которые предлагают клиентам платные услуги по демпинговым ценам», – отмечается в официальном отчете экономического ведомства. 

Добровольно, но принудительно

В Министерстве здравоохранения РФ тоже обеспокоены ситуацией: «Существующая нормативная правовая база не позволяет четко разграничить, какие услуги должны оказываться гражданам бесплатно, а какие могут быть оказаны дополнительно за отдельную плату. Имеются факты, когда государственные и муниципальные медицинские организации, стремясь увеличить объем своего финансового обеспечения за счет внебюджетных источников, навязывают гражданам оказание платных медицинских услуг», – констатируют чиновники.

Одной из главных проблем в ведомстве считают использование в по существу коммерческой деятельности казенных ресурсов: в настоящее время в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения платные услуги оказываются с использованием инфраструктуры и материально-технической базы, приобретенных за бюджетные средства и предназначенных для оказания бесплатной медицинской помощи. «Кроме того, медицинские работники могут быть одновременно задействованы при оказании платных и бесплатных медицинских услуг, в результате чего может происходить сокращение времени оказания бесплатных медицинских услуг и увеличению времени ожидания пациентами», – рассуждают в Минздраве.

Принятие мер по предупреждению взимания государственными и муниципальными медицинскими организациями платы за помощь, которую граждане вправе получать в рамках ОМС, предусмотрено и утвержденным Правительством России планом мероприятий («дорожной картой») «Развитие конкуренции в здравоохранении». Соответствующие поправки Министерству здравоохранения РФ и Федеральной антимонопольной службе предписывалось подготовить не позднее ноября минувшего года. Также планировалось создание равных условий оказания платных медицинских услуг как государственными и муниципальными, так и частными клиниками.

Проект, представленный Минздравом в начале апреля, определяет закрытый список случаев, когда включенные в программы ОМС организации вправе будут оказывать платные услуги. Кроме уже перечисленных (анонимные пациенты, иностранцы, дополнительные лекарства и другие), за деньги стационарам разрешат предоставлять клиентам маломестные палаты и сопровождение врачом или фельдшером при транспортировке к месту лечения, обследования или реабилитации. Причем плата может взиматься, только если конкретным пациентам не гарантируется бесплатной получение такой помощи в рамках опять же государственного стандарта.

Все клиники обязаны будут вести раздельный учет и контроль использования лекарственных препаратов и расходных материалов. Тарифы на платные услуги бюджетных и казенных учреждений делегируется определять соответствующим органам власти (комитетами, департаментами, муниципалитетами), а рекомендуемая рентабельность не должна превышать 20 процентов. Также вводится прямой запрет на предоставление платных медицинских услуг при оказании организациями государственной ‎и муниципальной систем здравоохранения медицинской помощи в экстренной ‎или неотложной форме. 

Всё запретить

Эксперты неоднозначно оценивают предложенные поправки. С одной стороны, в условиях правовой неграмотности большинства пациентов и чаще всего непростых условий получения медицинской помощи в государственных поликлиниках (длинные очереди, сложности записи и многое другое) недобросовестные врачи и руководители легко вынуждают пациентов оплачивать действительно уже профинансированные из казны услуги.

С другой, закрытый перечень платных услуг лишит возможности участия в программе бесплатного оказания помощи коммерческих клиник. В Москве на почти 930 участвующих в территориальной программе ОМС учреждений здравоохранения 190 частных и 110 ведомственных (среди них, например, Центральная клиническая больница Российской академии наук, поликлиника Управления делами Президента России и многие другие). Теоретически в настоящее время в них как минимум по направлениям могут безвозмездно получать высококвалифицированную помощь и простые москвичи, и жители других регионов. В Санкт-Петербурге на 360 включенных в реестр территориального фонда обязательного медицинского страхования клиник 140 частных. В случае принятия представленных Минздравом поправок всем этим учреждениям придется выбирать – либо оставаться в системе ОМС и практически прекратить предоставлять услуги на платной основе, в том числе обладателям полисов добровольного медицинского страхования (ДМС), либо наоборот – работать только бесплатно для пациентов за счет государственного финансирования.

Не смогут оказывать коммерческие услуги и обычные государственные и муниципальные поликлиники. Хотя сегодня доходы только от программ ДМС составляют немалую часть их бюджета. Государственным станциям скорой помощи также будет запрещено получать деньги от страховых компаний, оплачивающих вызовы обладателям их полисов ДМС.

Вместе с тем из жестких ограничений остается одно исключение – плату разрешается брать при «самостоятельном обращении пациента за получением медицинских услуг». Под эту оговорку попадает почти вся амбулаторная и иная первичная помощь, кроме экстренной и неотложной. При таком толковании все предложенные меры окажутся бессмысленными.

Всенародная профилактика

Не дожидаясь завершения подготовленной реформы, Министерство здравоохранения РФ намерено расширить федеральную программу бесплатного оказания медицинской помощи уже на текущий год. В частности, региональным властям будет предписано приглашать все население на ежегодные профилактические осмотры, которые должны проводиться в том числе в вечерние часы и в субботу. Помимо общей диспансеризации такие обследования призваны выявлять онкологические и болезни системы кровообращения, остающиеся основными причинами смерти населения. Планируется, что возможностью пройти бесплатный осмотр в этом году воспользуется 79 процентов россиян, в 2020-м – 81, в 2021-м – почти 83 процента.

Также гарантируется оказание паллиативной (поддерживающей) медицинской помощи на дому, включая выдачу необходимых лекарств. Кроме государственных клиник к этой деятельности ведомство намерено привлечь волонтеров, а также учреждения социального обслуживания, религиозные и иные общественные организации. На них возлагается в том числе психологическая и духовная поддержка больных.

Справка

Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год расходы на ее оказание составляют почти 15,3 тысячи рублей на каждого россиянина и иного застрахованного. Четверть этой суммы выделяется из бюджета, остальное – за счет средств фондов обязательного медицинского страхования. Предполагается, что каждый гражданин в среднем в течение года шесть раз обратится в поликлинику или за иной амбулаторной помощью, 0,3 раза вызовет скорую помощь, 0,2 раза – ляжет в больницу или в дневной стационар.

По данным Федеральной службы государственной статистики, в России действует 5,3 тысячи больниц, 14,5 тысячи государственных и 5,2 тысячи частных амбулаторно-поликлинических организаций.

Объем рынка платных медицинских услуг в 2018 году превысил 647 млрд рублей, рост – более 9 процентов. Средняя рентабельность деятельности коммерческих клиник оценивается в 11,2 процентов, государственных – 4,5 процента.

Мнения

 

Александр Саверский, президент Лиги пациентов

Пока пациент зависим – он идеальная мишень для зарабатывания денег. Равно как не может быть никакой дополнительной медицинской помощи. Сервисная – да: хочет человек телевизор – пусть платит, если это не мешает другим больным в палате. А вот за маломестную палату деньги брать нельзя, ибо тогда, очевидно, все палаты станут маломестными. И что вообще делают платные палаты в построенных за счет налогоплательщиков госучреждениях? 

Практика свидетельствует, что стоит только хотя бы намекнуть на возможность платности, и система найдет, как взять с пациента деньги: помощь без очереди – только платите, таблетки самые лучшие – платите, операция эндоскопическая, а не полостная – платите... У нас только маломестные палаты остались – платите. 

Необходимо вывести из ОМС частников – сейчас они как раз и сокращают финансирование государственной системы здравоохранения, ослабляют ее возможности, забирают самые выгодные услуги и оставляют самые невыгодные. Тогда возникнет правильный баланс сил: государственный сектор будет оказывать населению помощь бесплатно за счет налогов, а частный сектор – закрывать сервисные и иные ниши, оказывая платные услуги и работая в ДМС. При этом рост частного сектора и рост платности должны четко указывать на недоработки государственного сектора.

И это – единственный способ разграничить платные услуги и бесплатную помощь. Любое смешение в рамках одного субъекта приведет сразу же к размыванию границ и увеличению доли платных услуг.

Андрей Бендер, руководитель юридической консультации «Юрист 55»

Навязывание платных услуг пациентам в большинстве случаев происходило по единственной причине – при обращении в медицинское учреждение граждане не знают полного списка обязательного предоставления бесплатной медицинской помощи. Катализатором выступали дополнительные пояснения сотрудников поликлиник о плохом оборудовании, больших очередях и другие. 

Простой пример: на входе в государственные медицинские организации должны быть бесплатные одноразовые бахилы, но зачастую стоят аппараты по их продаже. Нахождение аптечных киосков на территории таких учреждений здравоохранения также вызывает множество вопросов.

На мой взгляд, перечень платных медицинских услуг должен быть минимизирован, а качество оказываемой бесплатно помощи – соответствовать всем нормам и стандартам. Таким образом, количество пациентов в государственных по сравнению с частными клиниками увеличится в разы. Причем при таком подходе рентабельность государственных и муниципальных учреждений только возрастет. Хотя это в первую очередь зависит от правильного и грамотного управления, организации труда и изменения политики в отношении получающих медицинскую помощь в рамках ОМС пациентов.

Оказание платной медицинской помощи скорой, а также в экстренной ‎или неотложной форме, необходимо запретить – в этих случаях пациент ставится в безвыходное положение, а его права как потребителя услуги однозначно будут нарушены. При оспаривании действий сотрудников скорой помощи в дальнейшем гражданин вряд ли сможет доказать навязывание платных услуг.

Такие шаги позволят оградить пациентов от необоснованного навязывания платных медицинских услуг, а государственные и муниципальные учреждения здравоохранения станут конкурентными с частными клиниками.

Диляра Шагиева, Центр неврологии и ортопедии «Основа здоровья»

На мой взгляд, ограничение в перечне платных медицинских услуг оправдано. Нужно четко разделять организации, которые оказывают платные медицинские услуги, а кто занимается ОМС. Иначе врач, который принимает обладателей полисов ОМС, будет напрямую заинтересован в назначении платных услуг, в том числе может и пригласить на повторный платный прием. Это создает обман для населения. 

Конкуренции государственных и частных клиник, мне кажется, быть не может – сервис и видение вопроса и понимание проблем пациента у руководства клиник совершенно разное. У частных клиник идет борьба за каждого пациента, чтобы он пришел, решил свою проблему и порекомендовал свои знакомым и близким, а в государственных все заточено на выполнение плана и других показателей, которые рекомендуют вышестоящие организации.

Оксана Васильева, заместитель руководителя Департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета при Правительстве России

К сожалению, предложенные поправки не позволят оградить пациентов от навязывания платных услуг. Так и сегодня многие государственные учреждения не оказывают полный спектр услуг, а направляют в коммерческие. Кроме того, врачи государственных поликлиник зачастую одновременно являются работниками коммерческих , в которых зарплата зависит от количества пациентов.

Решение проблем правового регулирования в этой сфере возможно только при полном установлении правил организации закупок и контроля качества оказанных услуг.