15.04.2019
Вина медиков в причинении вреда здоровью пациента презюмируется. К такому выводу пришел Верховный суд России. Учреждения здравоохранения должны либо доказать правильность проведенного их врачами лечения, либо выплатить компенсацию. Сами медики настаивают на полной декриминализации так называемых янтрогенных преступлений.
15.04.2019. АПИ — За допущенные «врачебные ошибки» медики могут привлекаться к уголовной, врачи и клиники – к гражданско-правовой ответственности. Обязательным условием для наказания или взыскания возмещения причиненного ущерба является наличие вины. На практике доказать ее было крайне сложно.
В середине марта Верховный суд России рассмотрел жалобу жительницы Краснодара Яны Прокопчик. В марте 2015 года с болями в животе она обратилась в Базовую акушерско-гинекологическую клинику Кубанского государственного медицинского университета. Ее врачи направили пациента в Клинический противотуберкулезный диспансер, хирург которого Диана Мокрицкая провела лапароскопическую операцию. Но после такого вмешательства состояние больной ухудшилось. Через неделю по скорой ее госпитализировали в больницу, где установили новый диагноз. Более того, в ходе первой операции произошло заражение организма и стал развиваться гнойный перитонит. В результате молодая женщина лишилась возможности стать матерью.
Однако судебно-медицинская экспертиза подтвердила, что при оказании медицинской помощи во всех учреждениях здравоохранения «каких-либо диагностических или тактических дефектов допущено не было». Ответчики поддержали такое заключение, подготовленное в Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Краснодарского края, в структуру которого входит и сам диспансер. Попытка представителя истца добиться проведения повторной экспертизы не увенчалась успехом: «Доказательства наличия вины в установлении истцу неправильного и полного диагноза, что повлекло неоказание надлежащего и своевременного лечения, истцом не представлены», – заключил районный суд, отклоняя требования Яны Прокопчик. Такое же решение приняла и апелляционная коллегия.
В свою очередь Верховный суд России пришел к выводу, что закон презюмирует вину причинителя вреда, то есть доказательства отсутствия вины должен представить сам ответчик. Тогда как потерпевшему достаточно подтвердить наличие вреда (физических или нравственных страданий) и факт его причинения конкретным ответчиком. «Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация – ГБУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер» должна доказать отсутствие своей вины в причинении вреда здоровью Прокопчик Я.С.», – отмечается в решении высшей инстанции. Дело было возвращено на новое рассмотрение в районный суд.
Решение по делу Прокопчик – уже второе, рассмотренное Верховным судом России в 2019 году. В феврале он восстановил права Андрея Фролова, супруга которого умерла в результате цереброваскулярного заболевания с разрывом аневризмы основной артерии головного мозга. В течение почти месяца до смерти она проходила амбулаторное лечение, но, игнорируя жалобы в том числе на головную боль, наблюдавший терапевт не назначил консультацию невролога и не предложил госпитализацию.
По заявлению супруга управление Следственного комитета России назначило судебно-медицинскую экспертизу. Специалисты выявили многочисленные дефекты оказания медицинской помощи, но пришли к выводу, что они «не могли повлиять на развитие летального исхода от разрыва сосудистой аневризмы головного мозга и в прямой причинно-следственной связи с наступлением ее смерти не состоят». На основании такого заключения следователь отказал в возбуждении уголовного дела, а районный суд – в удовлетворении иска Андрея Фролова. Калининградский областной суд поддержал такие выводы.
Верховный суд России признал их ошибочными: «В нарушение подлежащих применению норм материального права судебные инстанции возложили на истца бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания Фроловой Е.А. медицинской помощи, и причинно-следственной связи между дефектами и наступившей смертью. В то время как ответчиком не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие его вины в оказании Фроловой Е.А. медицинской помощи», – заключила высшая инстанция.
Ранее складывающаяся судебная практика свидетельствовала о прямо противоположном подходе служителей Фемиды – любые сомнения в причинах смерти пациента или причинении иного вреда его здоровью толковались в пользу эскулапов. Даже по данным Национальной медицинской палаты, до 80 процентов случаев врачебных ошибок остаются недоказанными, в том числе в связи с трудностями обеспечения независимой экспертизы.
Так, иск к Гремячинской центральной городской больнице предъявил Алексей Глебов. Его отец умер через два дня после посещения врача, который признал его состояние удовлетворительным и не выявил серьезную и опасную патологию. Проведенная страховой компанией экспертиза подтвердила дефект оказания медицинской помощи. В частности, специалисты указали, что своевременно сделанный рентген помог бы установить окончательный диагноз. Требования сына умершего поддержала прокуратура. Тогда как суд, не отрицая заключение экспертов, констатировал отсутствие причинно-следственной связи между допущенными врачами нарушениями и смертью: «Доказательств, свидетельствующих об оказании некачественной медицинской помощи, повлекшей смерть пациента, материалы дела не содержат, стороной истца таких доказательств как суду первой, так и суду апелляционной инстанции не представлено», – констатировал Пермский краевой суд.
Такое же решение было принято и по иску жительницы Пензинской области Нины Гончарук, супруг которой умер от инфаркта. Экспертиза зафиксировала многочисленные допущенные медиками ошибки, которые не позволили своевременно определить правильный диагноз. В частности, фельдшер не зарегистрировал электрокардиограмму, а врач неправильно ее расшифровал. В критической ситуации жена с сыном сами отвезли мужчину в Пензенскую областную больницу, но из-за потерянного времени попытки кардиологов спасти пациента не увенчались успехом. Однако суд опять же не усмотрел причинно-следственной связи между ошибками сотрудников Бессоновской районной больницы и смертью мужчины, так как, по мнению медиков, он находился уже в тяжелом состоянии, и даже правильное лечение не гарантировало сохранение жизни. При этом бремя доказывания наличия совокупности всех обстоятельств служители Фемиды возложили на истца.
Не удалось привлечь врачей к ответственности и Александру Плесовских. Через полтора месяца после лечения зуба в Кунгурской стоматологической поликлинике у него обнаружили гепатит. Истец утверждал, что иначе как в результате инъекции стоматолога, он заразиться не мог. Но доказать факт нарушений в действиях медиков и причинно-следственную связь потерпевший не смог.
Вместе с тем, даже когда суд признает врачей виновными, сумма взыскиваемой в пользу пациента или близких умершего компенсации несоизмерима причиненным страданиям.
Одной из крупнейших побед над эскулапами опрошенные АПИ юристы считают решение Балашихинского городского суда по иску Татьяны Смирновой. Из-за халатности сотрудников Московского областного перинатального центра, проводящего забор крови у нескольких новорожденных одним шприцем, ее дочь была инфицирована ВИЧ и гепатитом. Первая инстанция оценила страдания семьи зараженной девочки в 10 млн рублей. Но прокуратура сочла эту сумму завышенной и не отвечающей интересам государства, так как больница от таких компенсаций может разориться. Апелляционная коллегия снизила размер причиненного морального вреда в десять раз. Хотя, по словам представляющего интересы потерпевшей семьи адвоката Петра Домбровицкого, деньги были нужны истцу на лечение ребенка – отечественные препараты не подходили, требовалось ехать в Германию.
По мнению экспертов, исправить ситуацию помогло бы страхование ответственности медицинских организаций и врачей. Действующий закон делегирует эскулапам право приобрести полис, но не обязанность. Кроме того, отсутствует единый стандарт страхования, гарантирующий выплату пациенту реального возмещения вне зависимости от вины медиков.
С другой стороны, врачи рискуют быть привлеченными к уголовной ответственности – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей является преступлением средней тяжести и карается в том числе лишением свободы на срок до трех лет. За оказание не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей услуг врач может быть осужден к шести годам лишения свободы. Так, по обвинению в таком преступлении в начале апреля была арестована пластический хирург Алена Верди, из-за ошибок которой пострадало несколько пациентов.
Законопроект, предусматривающий выделение «врачебных ошибок» в отдельную категорию преступлений, совместно со Следственным комитетом России разрабатывает Национальная медицинская палата. При этом эскулапы выступают как минимум за отказ от применения в качестве наказания лишения свободы и меры пресечения в виде заключения по стражу. Как максимум – прекращение уголовного преследования медиков (АПИ писало об этом – Врачебная декриминализация). По последним данным, эти надежды оправдаются: «Совместная рабочая группа пришла к выводу о необходимости разработки подхода к ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи, исключающего уголовную ответственность, позволяющего удовлетворить требования потерпевших, исходя из модели страхования деятельности медицинских работников», – отмечают в пресс-службе Следственного комитета РФ.
Пока же в шести городах уже созданы специальные следственные подразделения, которые занимаются так называемыми «янтрогенными» преступлениями (то есть ненамеренно спровоцированным медиками ухудшением состояния человека). По словам главы ведомства Александра Бастрыкина, его подчиненные не «враги врачам»: «Мы очень серьезно, без всякой кампанейщины подходим к каждому уголовному делу. Имея в виду, что врач изначально рискует и берет на себя ответственность, и порой рискует, чтобы использовать единственный шанс спасти пациента. В таких случаях мы ведем себя предельно осторожно», – заявил Александр Бастрыкин на конференции «Медицинская помощь и медицинская услуга: правовые аспекты».
По данным Следственного комитета РФ, в 2018 году с жалобами на некачественное оказание медицинской помощи и на врачебные ошибки обратилось около 6,6 тысячи человек. Возбуждено свыше 2,2 тысячи уголовных дел.
Большинство подобных преступлений совершаются врачами-хирургами (27 процентов), акушерами-гинекологами (17 процентов) и анестезиологами-реаниматологами (13 процентов). Почти три четверти врачебных дефектов фиксируется в городских медицинских организациях, меньшая доля – в сельских. Из них 94 процентов относятся к бюджетным учреждениям, 6 процентов – к коммерческим.
Вадим Клювгант, партнер, соруководитель уголовно-правовой практики коллегии адвокатов Pen&Paper, вице-президент Адвокатской палаты Москвы
Отсутствие ответственности может привести к безответственности врачей. Но нужно помнить, что ответственность должна наступать за виновные действия.
Существует юридическое понятие «казус», по-русски – добросовестное заблуждение. Когда врач сделал так, как должен был сделать, исходя из своей компетенции, опыта и картины, которую он видел. Его защищает презумпция добросовестности, которая в уголовном праве переходит в презумпцию невиновности. Если мы с нее сойдем – то посадим всех, а лечить от этого лучше не станут. Такая презумпция может преодолеваться только доказательно, для этого нужны сверхкомпетентные специалисты, такие же следователи и судьи. Иначе происходит судебная ошибка
Альтернативный вариант – страхование. Это способ распространен во многих странах. Страховой случай не идентичен виновным действиям. Но вводя обязательное страхование, нужно создать эффективную систему, гарантирующую получение возмещения, а не только обогащение страховых компаний. Кроме медицинских организаций такая система может обеспечивать ответственность юристов, существовать в сфере предпринимательской деятельности и многих других, связанных с принятием рискованных решений.
Анатолий Фурсов, управляющий партнер Коллегии адвокатов «Домбровицкий и партнеры»
Врачебные ошибки – явление отнюдь не российское. В так называемых развитых странах доля смертей при оказании медицинской помощи превышает российскую статистику. Хотя в отечественной юриспруденции само понятие «врачебная ошибка» отсутствует – оно не закреплено ни в уголовном, ни и в гражданском законодательстве. То есть возникает коллизия, и факт причинения вреда здоровью или смерти со стороны медиков воспринимается неоднозначно.
Врач может привлекаться к уголовной ответственности за халатность либо причинение вреда здоровью или смерти по неосторожности. Тогда как гражданско-правовую ответственность несет медицинская организаций, так как допустивший «врачебную ошибку» медик состоит с клиникой в трудовых отношениях. При положительном решении суда в пользу потерпевшего взыскивается компенсация материального и морального вреда.
Как такового «принципа презумпции вины медиков» практикующие юристы не наблюдают. Очевидно, что беспристрастное разбирательство дел «по врачебным ошибкам» затруднено, так как практически все участники таких споров за редким исключением не имеют медицинского образования. Судья, представитель клиники или врача, потерпевший пациент, адвокат и даже Верховный суд России – руководствуются выводами экспертов. Но этими экспертами являются также врачи, чаще всего обучавшиеся в тех же российских медицинских вузах. Поэтому скорее всего сложившуюся практику следует обозначить русской поговоркой «рука руку моет». В этой ситуации «принцип презумпции вины медиков» физически невозможен.
В российской судебной практике усматривается другая особенность: неравенство юридической ответственности по отношению к частнопрактикующим и государственным клиникам. С частных взыскивают более значительные суммы, чем с муниципальных учреждений здравоохранения. Подобное неравенство официально не афишируется, но эксперты единодушны во мнении, что существует негласный запрет на банкротство государственных организаций. В некоторых случаях, особенно в регионах, срабатывает административный ресурс.